Žádost o předoperační vyšetření

ŽÁDOST O PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ

Jsem registrovaným klientem MOJE AMBULANCE a.s.

Jméno

Příjmení

Telefon

E-mail

Datum narození

Adresa

Pobočka, na které jste zaregistrován/a

O jaký operační výkon se jedná?

Termín operace

Je operace hrazena ze zdravotního pojištění?

Ano

Příloha

Poznámka

Upozorňujeme, že předoperační vyšetření pro samoplátce je hrazený úkon ve výši dle aktuálně platného ceníku pobočky.

Pokud je to možné, prosíme o přednostní doručení formuláře k požadovanému předoperačnímu vyšetření (můžete i elektronicky).

‹ › ×